!! Psykiska störningar bland Homo- och Bisexuella

Under 1960-talet och tidigt 1970-tal, hävdade vissa att homosexuella var lika mentalt friska som heterosexuella. Ställd inför en ansenlig hög bevis från sent 1990-tal och framåt, (som visade att homo- och bisexuella åtminstone är två- till trefaldigt mer benägen att uppvisa affektiva störningar, ångestrubbningar och störningar pga. användning av olika droger jämfört med heterosexuella), har de homosexuella aktivisterna försökt skylla på stigmatisering, fördomar och förföljelse som orsak för den stegrade psykiatriska sjukligheten bland icke-heterosexuella. Preliminära överväganden antyder dock att den ökade sjukligheten bland icke-heterosexuella inte gärna låter sig förklaras i termer av stigmatisering, fördomar och förföljelse.


!!! En meta-analys

Meyer1 genomförde en meta-analys på data från flera populations-representativa studier 2,3,4,5,6,7 tillsammans med några tidigare studier baserade på icke representativa urval.8,9,10,11 Dessa gav statistiken för störningar under livstiden.  Resultatet visade att det var flera gånger mer sannolikt att homosexuella män och kvinnor hade en psykisk störning under livet enligt följande schema: 


Vilken störning som helst: 2.07 (1.57-2.74) för män och 3.31(2.19-5.06) för kvinnor. \\ 
Affektiva sjukdomar: 2.66 (2.07-3.64) för män och 2.46 1.71-3.69) för kvinnor. \\ 
Ångestrubbningar: 2.43 (1.78-3.30) för män och 1.63 (1.09-2.47) för kvinnor.\\ 
Störning pga droganvändning: 1.45 (1.10-1.91) för män och 3.47 (2.22-5.50) för kvinnor.\\ 



Siffrorna som anges är alltså måttet på OR dvs oddsskattningen som är hur många gånger mer sannolikt det är att ett visst värde föreligger och CI är = 95%. Siffrorna för nuvarande mentala störningar var likartad, förutom en icke-signifikant trend mot förhöjd störning pga droganvändning bland icke heterosexuella män (oddsskattning =1.37, konfidensgrad= 95% konfidensintervall = 0.96-1.95).
Undersökningarna med icke representativa urvalen framställde icke heterosexuella som mentalt friskare jämfört med representativa urvalet. Icke heterosexuella vs heterosexuella riktade oddsskattning med (CI = 95%) statistiskt jämfört med slumpmässigt kontra icke lumpmässiga urval för störningar under livstiden var:
               

Vilken störning som helst: 2.47 (1.88-3.22) vs. 2.23 (1.44-3.53).\\ 
Affektiva störningar: 2.68 (2.12-3.34) vs. 1.49 (0.84-2.64).\\ 
Ångestrubbningar: 1.86 (1.44-2.41) vs. 1.94 (0.93-4.44).\\ 
Störning pga droganvändning: 2.17 (1.68-2.77) vs. 1.43 (0.72-2.86).\\ 


Några av de populations-representativa studier som används av Meyer har påvisat en icke-signifikant tendens till en förhöjd förekomst för en specifik grupp av mentala störningar bland manliga eller kvinnliga icke heterosexuella, då däremot andra har påvisat en signifikans för samma sak.
Detta är uppenbart en konsekvens av otillräcklig urvalsstorlek, eftersom meta-analysen gör det klart att störning pga. droganvändning, affektiva sjukdomar och ångestrubbningar förkommer oftare bland icke heterosexuella än heterosexuella, i synnerhet multipla mentala störningar hos samma person (5- till 6-faldigt mer bland icke heterosexuella). Hälften av de homo-/bisexuella kommer att förvärva någon mental sjukdom under sin livstid och en av fem kommer att få multipla mentala störningar.



!!! Ytterligare studier


Några andra studier som publicerats från sent 1990-tal och framåt som har visat förhöjd psykiatrisk sjuklighet (som hänför sig till affektiva sjukdomar, ångestrubbningar och droganvändning) bland homo- och bisexuella jämfört med heterosexuella:

• En högre förekomst av suicidförsök bland manliga homosexuella jämfört med deras manliga heterosexuella tvillingar, även efter att ha kontrollerat drog-användning  och depressiva symptom annat än suicidala.12

• MacArthur Foundation National Survey of Midlife Development i USA (MIDUS) studerar populations-representativa urval.13

• En analys av 11876 homosexuella och bisexuella kvinnor avslöjade en högre förekomst av alkohol och tobaksanvändning bland dem jämfört med heterosexuella kvinnor.14

• I en undersökning av 4501 kvinnliga läkare, varav 115 identifierades som homosexuella och 4177 som heterosexuella grundad på sexuellt beteende och självkännedom, hade de homosexuella lättare att få epression.15 

• I ett urval på 93311 kvinnor från Women’s Health Initiative grupper, i åldrarna 50-79 år, var 0.6% homosexuella (hälften identifierades som homosexuella under hela sin livstid, och resten efter fyllda 45 år), och 0.8 bisexuella. Homo- och bisexuella kvinnor hade högre socioekonomisk status än andra kvinnor och bättre tillgång till sjukvård, likväl rapporterades högre alkoholanvändning och rökning, sämre mental hälsa (depression; 11,1% för heterosexuella kvinnor, 15.4% för bisexuella, 16.5% för lesbiska kvinnor.), och andra riskfaktorer som cancer i fortplantningsorganen samt hjärt och kärlsjukdomar.16

• The Country Lesbian Mailing List studien från Nya Zeeland; angav dom lesbiska högre psykiatrisk sjuklighet än kvinnor i allmänhet, trots övervägande vita, högt utbildad, urban och mellan 25 och 50 år.17

• King et al. Den Engelsk/Walesiska studien; snöbollsurvalet. 18 Det finns inga skäl att tro att snöbollsurval skulle ha resulterat i någon skillnad mellan den homosexuella och heterosexuella gruppen, i synnerhet eftersom majoriteten deltagare rekryterades utan hänvisning till sexualiteten.



!!! Personlighetsstörningar


Slumpmässiga, populationsbaserade studier har i allmänhet inte uppskattat förekomsten av personlighetsstörningar bland homo- och bisexuella. En del av detta har att göra med det faktum att givet den låga förekomsten av både homosexualitet/bisexualitet och de flesta personlighetsstörningar i den stora populationen, kommer sannolikhetsurvalen inte att kunna bedöma huruvida det finns en koppling mellan ett icke-heterosexuellt resultat och personlighetsstörningar såvida inte storleken av urvalen var jättestor.

Hur som helst, är det välkänt att omkring hälften av mentalt sjuka manifesterar personlighetsstörningar (DSM-IV-TR, 2000). T.ex så kännetecknar den antisociala personlighetsstörningen omkring 3% av den manliga populationen och 1% av den kvinnliga (kan vara en låg värdering), men mellan 3-30% av kliniska stickprov (högre grad för urval från rättpsyk och droganvändare), då däremot borderlinestörning kännetecknar 10% av psykiatriska patienter som inte är intagna, 20% av psykiatriskt intagna patienter och 30-60% av individer med personlighetsstörning (DSM-IV-TR, 2000). Alltså, givet att homosexuella manifesterar en högre förekomst av axel I störningar (drogmissbruk, affektiva sjukdomar, ångestrubbningar etc), skulle det vara mycket överraskande ifall de inte också uppvisade mer personlighetsstörningar.

I ett representativt urval av australiensare, hade omkring 6.5% en eller flera personlighetsstörningar (Axel II störningar) under sin livstid.19 Förekomsten överträffar sällan 10% av populationen. Åtskilliga studier har anmält högre värden för homosexuella män:

I ett stickprov individer som genomgick HIV-test och därefter besökt en poliklinik, hade 13% av de manliga HIV-positiva personlighetsstörningar och de hade samma mentala hälsoprofil som homosexuella män utan HIV infektion.20,21

I ett urval män som direkt på samma dag varje vecka under ett år besökt en urologimedicinska klinik, hade 29% av dem övervägande sex med andra män. 23/61 (38%) av MSM och 16/57 (28%) av de heterosexuella männen hade personlighetsstörningar. Bristfällig urvalsstorlek är troligen skälet till varför skillnaden i förekomst av dessa störningar inte var signifikant.22 I ett stickprov manliga homosexuella “som levde utanför centrum av den höga förekomsten AIDS”, och rekryterades från sjukvårdsinrättningar på landsbygden, homosexuella organisationer, mun-till-mun och annonser i pressen, hade 19/58 (33%) av HIV-positiva och 8/53 (15%) utan HIV-infektion personlighetssörningar.23 De homosexuella med dessa störningar hade större benägenhet att få Axel I störningar.  I ett stickprov manliga frivilliga homosexuella, hade 19% av både HIV-positiva homosexuella (n = 110) och homosexuella utan HIV-infektion  (n = 52) hade personlighetsstörningar. 24 Dessa med störningar hade oftare Axel I störningar.

Ovanstående studier bör inte förkastas för att de icke har representativa urval, eftersom en väldokumenterad högre förekomst av Axel I störningar bland homosexuella män, så förväntas de har en högre förekomst av personlighetsstörningar eller vice versa (viket visats i två studier nämnda ovan).  

Dessutom hade en longitudinell studie som kontrollerats för HIV-infektion och sjukdomshistoria, visats att homosexuella män med personlighetsstörningar har ca fyrfaldig högre benägenhet att utveckla en Axel I störning än homosexuella utan personlighetsstörning i grunden.25 Se även bevis för en överrepresentation av homosexuella och bisexuella bland människor med borderlinestörning.


!!! Frågor att fundera över


Författarna till studien om manliga tvillingar (Herrell et al., 1999) noterade en liknande grad av suicidförsök bland manliga homosexuella tvärs igenom olika födelsegrupper i USA, dvs. att förändra den sociala miljön? Varför gick det inte ner med ökande tolerans för homosexualitet bland amerikanarna?

I MIDUS studien, som kontrollerats för HIV-infektion, förbättrade inte den mentala hälsan hos ickeheterosexuella (7% av ickeheterosexuella män och 0.4% av heterosexuella män angav behandling för HIV/AIDS). I en mätning försämrades inte progressionen i HIV-relaterad sjukdom och förstämningssjukdomarna hos HIV-positiva homosexuella.26 Detta fastän HIV-positiva manliga homosexuella uppvisade något förhöjda värden av depression och ångestrubbningar jämfört med HIV-negativa manliga dito. 26  I en annan mätning, hade inte HIV-positiva heterosexuella sämre mental hälsa än HIV-negativa.27 I ett ytterligare oselekterat stickprov från 1980 bestående av 56 homosexuella män som till största delen var HIV-positiv, var förekomsten av mentala sjukdomar hög jämfört med den heterosexuella kontrollgruppen och den manliga populationen: 39.3% hade ett alkohol- eller drogmissbruk av icke-opiater, 39.3% hade vanlig ångestrubbning och 30.3% hade en omfattande depression. Men sådana störningar föregick ofta diagnostiserad medicinsk sjukdom eller kunskap om HIV-status.28 Därför tycks det inte som om en ökad förekomst av HIV-infektion kan förklara den försämrade mentala hälsan hos homo- och bisexuella män.

Ingen överträffar holländarna då det gäller tolerans mot homosexualitet. Holländarna är ett anmärkningsvärt tolerant folk: de tillåter eutanasi, prostitution, marijuanarökning, giftermål mellan individer av samma kön och tolererar pedofili. Likväl, varför som bevisats av NEMESIS studien (Sandfort et al., 1999), uppvisar holländska homo-/bisexuella en mental hälsobild som påminner om deras amerikanska motsvarighet? I NEMESIS studien, jämfört med heterosexuella män, hade manliga homo-/bisexuella en sju ggr högre benägenhet att uppvisa bipolär sjukdom och sex ggr högre benägenhet att uppvisa obsessiv-kompulsiv störning under sin livstid. Notera att detta var ett representativt urval. Bipolär störning är en affektiv sjukdom där vederbörande alternerar mellan depression och ett maniskt eller euforiskt tillstånd. Obsessiv-kompulsiv störning (OCD) är ett ångestsyndrom som kännetecknas av tidskrävande tvångstankar som kan orsaka påfallande plåga eller tydlig försämring.
Notera att både bipolär sjukdom29,30 och OCD31,32,33 påverkas starkt av gener. Hur kan s.k. homofobi förklara en högre frekvens av sådant som OCD, bipolär sjukdom och personlighets störningar bland homosexuella? 

I Nya Zeeland Country Lesbian Mailing List studiet (Welch et al., 2000) så väl som National Lesbian Health Care Survey (1925 lesbiska; var 73% antingen i rådgivning eller fått rådgivning tidigare av en professionell rådgivare inom mental hälsa)34 hade lesbiska högre psykiatrisk sjuklighet än heterosexuella kvinnor och hade även i högre grad utsatts för ofredande under barndomen. Det har emellertid påvisats i en longitudinell födelsestudie att även om man konstanthåller för sexuellt missbruk är den tvåfaldigt högre benägenheten för kvinnor som har depression eller ångestsymptom jämfört med män i huvudsak oförändrad.35 Dessutom sker stor del av utnyttjande av barnen inom familjen. I vissa familjer, kan genetiken som är kopplad till icke-specifika störningar, även öka utsikterna till sexuellt intresse för döttrarna, yngre systrar eller syster/brorsdöttrar bland männen och samma genetik kan också öka risken för mentala störningar bland kvinnliga släktingar till sådana män, utan hänsyn till om huruvida dessa kvinnor är utsatta. Därför torde dessa kvinnors utsatthet av deras manliga släktingar antingen förvärra mentala problem eller inte, ändå tycks det föreligga en falsk kausalitet med dessa kvinnors mentala problem. Vidare, i National Lesbian  Health Care Survey, “antydde endast 12% av de svarande att de var bekymrad över att folk kände till att de var lesbiska”.  Av den anledningen tycks den sociala acceptansen av kvinnlig homosexualitet knappast vara relevant att förklara de mentala problem hos denna grupp homosexuella kvinnor. Det har inte bevisats att s.k. homofobi är ansvarig för den ökande förekomsten av mentala problem bland homosexuella.36 Meyer, vars meta-analys citeras i början, försökte göra en poäng av anti-homosexuell/bisexuell fördom, diskriminering och offerskap som brottslingar, men en noggrann analys av data vederlägger detta.





!! Referenser


1. Meyer IH. Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bi-
sexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol Bull
2003;129(5):674-97.

2. Fergusson DM, Horwood LJ, Beautrais AL. Is sexual orientation related to mental health problems and suicidality in young people? Arch Gen Psychiatry 1999;56(10):876-80.

3. Sandfort TG, de Graaf R, Bijl RV, et al. Same-sex sexual behavior and psychiatric disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Arch Gen Psychiatry 2001;58(1):85-91.

4. Cochran SD, Mays VM. Relation between psychiatric syndromes and behaviorally defined sexual orientation in a sample of the US population. 
Am J Epidemiol 2000;151(5):516-23.

5. Gilman SE, Cochran SD, Mays VM, et al. Risk of psychiatric disorders among individuals reporting same-sex sexual partners in the National Cormobidity Survey. Am J Public Health 2000;91(6):933-9.

6. Cochran SD, Mays VM. Lifetime prevalence of suicide symptoms and affective disorders among men reporting same-sex sexual partners: results from NHANES III. Am J Public Health 2000;90(4):573-8.

7. Mays VM, Cochran SD. Mental health correlates of perceived discrimination among lesbian, gay, and bisexual adults in the United States. Am J Public Health 2001;91(11):1869-76.

8. Atkinson JH, Jr., Grant I, Kennedy CJ, et al. Prevalence of psychiatric disorders among men infected with human immunodeficiency virus. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1988;45(9):859-64.

9. Pillard RC. Sexual orientation and mental disorder. Psychiatr Ann 1988;18(1):52-6.

10. Saghir MT, Robins E, Walbran B, et al. Homosexuality. 3. Psychiatric disorders and disability in the male homosexual. Am J Psychiatry 1970;126(8):1079-86.

11. Saghir MT, Robins E, Walbran B, et al. Homosexuality. IV. Psychiatric disorders and disability in the female homosexual. Am J Psychiatry 1970;127(2):147-54.

12. Herrell R, Goldberg J, True WR, et al. Sexual orientation and suicidality: a co-twin control study in adult men. Arch Gen Psychiatry 1999;56(10):867-74.

13. Cochran SD, Mays VM, Sullivan JG. Prevalence of mental disorders, psychological distress, and mental health services use among lesbian, gay, and bisexual adults in the United States. J Consult Clin Psychol 2003;71(1):53-61.

14. Cochran SD, Mays VM, Bowen D, et al. Cancer-related risk indicators and preventive screening behaviors among lesbians and bisexual women. Am J Public Health 2001;91(4):591-7.

15. Brogan DJ, O'Hanlan KA, Elon L, et al. Health and professional characteristics of lesbian and heterosexual women physicians. J Am Med Womens Assoc 2003;58(1):10-9.

16. Valanis BG, Bowen DJ, Bassford T, et al. Sexual orientation and health: comparisons in the women's health initiative sample. Arch Fam Med 2000;9(9):843-53.

17. Welch S, Collings SC, Howden-Chapman P. Lesbians in New Zealand: their mental health and satisfaction with mental health services. Aust N Z J Psychiatry 2000;34(2):256-63.

18. King M, McKeown E, Warner J, et al. Mental health and quality of life of gay men and lesbians in England and Wales: controlled, cross-sectional study. Br J Psychiatry 2003;183(6):552-8.

19. Jackson HJ, Burgess PM. Personality disorders in the community: a report from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2000;3512:531–8.

20. Gala C, Pergami A, Catalan J, et al. The psychosocial impact of HIV infection in gay men, drug users and heterosexuals. Controlled investigation. Br J Psychiatry 1993;163:651-9.

21. Pergami A, Gala C. Personality disorder and HIV disease. Am J Psychiatry 1994;151(2):298-9.

22. Ellis D, Collis I, King M. Personality disorder and sexual risk taking among homosexually active and heterosexually active men attending a genito-urinary medicine clinic. J Psychosom Res 1995;39(7):901-10.

23. Perkins DO, Davidson EJ, Leserman J, et al. Personality disorder in patients infected with HIV: a controlled study with implications for clinical care. Am J Psychiatry 1993;150(2):309-15.

24. Johnson JG, Williams JB, Rabkin JG, et al. Axis I psychiatric symptoms associated with HIV infection and personality disorder. Am J Psychiatry 1995;152(4):551-4.

25. Johnson JG, Williams JB, Goetz RR, et al. Personality disorders predict onset of Axis I disorders and impaired functioning among homosexual men with and at risk of HIV infection. Arch Gen Psychiatry 1996;53(4):350-7.

26. Rabkin JG, Goetz RR, Remien RH, et al. Stability of mood despite HIV illness progression in a group of homosexual men. Am J Psychiatry 1997;154(2):231-8.

27. Pergami A, Gala C, Burgess A, et al. Heterosexuals and HIV disease: a controlled investigation into the psychosocial factors associated with psychiatric morbidity. J Psychosom Res 1994;38(4):305-13.

28. Atkinson JH, Jr., Grant I, Kennedy CJ, et al. Prevalence of psychiatric disorders among men infected with human immunodeficiency virus. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1988;45(9):859-64.

29. Blackwood DH, Visscher PM, Muir WJ. Genetic studies of bipolar affective disorder in large families. Br J Psychiatry Suppl 2001;41:s134-6.

30. Craddock N, Jones I. Molecular genetics of bipolar disorder. Br J Psychiatry Suppl 2001;41:s128-33.

31. Eley TC, Bolton D, O'Connor TG, et al. A twin study of anxiety-related behaviours in pre-school children. J Child Psychol Psychiatry 2003;44(7):945-60.

32. Grados MA, Walkup J, Walford S. Genetics of obsessive-compulsive disorders: new findings and challenges. Brain Dev 2003;25 Suppl 1:S55-61.

33. Denys DA, Cath DC. [The inheritance of obsessive-compulsive disorders]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(44):2166-9.

34. Bradford J, Ryan C, Rothblum ED. National lesbian health care survey: implications for mental health care. J Consult Clin Psychol 1994;62(2):228-42.

35. Fergusson DM, Swain-Campbell NR, Horwood LJ. Does sexual violence contribute to elevated rates of anxiety and depression in females? Psychol Med 2002;32(6):991-6.

36. Commentary. Arch Gen Psychiatry 1999;56(10):883-8.