Kan den sexuella orienteringen förändras?

Det är en omstridd fråga huruvida den sexuella orienteringen (ofta kallad ”sexuell läggning”) kan förändras. Den här sidan diskuterar några av de bevis som kan ge klarhet i frågan.

Inledning

I tre olika sammanhang har en förändring i den sexuella orienteringen beskrivits. Professionella organisationer för mental hälsa, som American Psychiatric Association (APA), förnekar ett av dessa och ignorerar de två andra. De tre sammanhangen är (1) förändringar som kommer av psykoterapi; (2) förändringar som är en oavsiktlig sidoeffekt av behandling av någon annat än den sexuella inriktningen och (3) vad man skulle kunna kalla spontana förändringar..

APA förnekar att psykoterapi kan förändra den sexuella orienteringen. Förändringar som sker som en bieffekt är oavsiktliga förändringar i den sexuella orienteringen som en följd av behandlingen av någon psykisk störning (man har inte försökt förändra den sexuella orienteringen). Flera sådana fall finns beskrivna i vetenskapliga facktidskrifter.

Artiklar i sådana tidskrifter har också beskrivit människor som minns att de under sin tonårstid eller ungdom upplevde ett homosexuellt intresse, men som inte längre upplever det. Det finns också dokumenterade exempel på människor som saknat historia av sexuellt intresse för personer av samma kön eller homosexuell kontakt, men som plötsligt i vuxen ålder upplever en attraktion till personer av samma kön. Sådana förändringar av den sexuella orienteringen kan löst beskrivas som spontana, även om det är osannolikt att de är verkligt spontana eftersom de vanligtvis inträffar efter att levnadsomständigheterna förändrats. Det är därför bättre att se dem som en undergrupp till oavsiktliga förändringar som sker som en bieffekt.

För att visa att en förändring i den sexuella orienteringen är möjlig behövs endast ett otvetydigt exempel från de sammanhang APA ignorerar, men inte kan förneka. Det finns gott om sådana exempel. Det finns också en del bevis för verkan bland de psykoterapibaserade förändringarna, men det finns inte mycket publicerat om detta i facktidskrifter. Detta beror mer på att homosexlobbyn inom APA är fientligt inställd till tanken på förändring av sexuell orientering än på det akademiska värdet av frågan. Å andra sidan bevisar inte möjligheten av vissa förändringar i sexuell orientering att förändring alltid är möjligt. En förändring tar lång tid, ofta år, om den överhuvudtaget inträffar. Ett fullständigt avtagande av attraktionen till det egna könet och nyorientering mot attraktion till det motsatta könet är ovanlig. Det är vanligare med en minskad drift att ägna sig åt homosexuell sex, vilket för några gör det möjligt att leva i celibat utan att plågas av sexuella begär. I en del fall kommer människor att inse att de inte kan förändras och acceptera sig själva som de är. I andra fall kommer människor att inse att de inte kan förändras, men inte kunna acceptera detta vilket är väldigt kvalfyllt. Det finns alltså risker med att genomgå nyorienteringsterapi och den som söker sådan psykoterapi gör det på egen risk.

APA gör en stor affär av den möjliga skada nyorienteringsterapi kan leda till, men de blundar för det faktum att en del människor hellre dör än lever som homosexuella eller fortsätter att uppleva en attraktion till det egna könet. Det går med andra ord inte att få vissa människor att acceptera sin homosexualitet. Utifrån de bevis som finns för att en del förändringar är möjliga, särskilt de oavsiktliga förändringarna, skulle forskning kunna belysa vilka människor med en oönskad attraktion till det egna könet som har störts sannolikhet att förändras, vilka metoder som sannolikt skulle fungera för dessa individer och hur man hittar det bästa tillvägagångssättet för en bestämd individ. Men vi kommer inte att få se sådan forskning inom den närmaste framtiden.

Människor som upplever oönskad attraktion till det egna könet kan finna några av följande hemsidor användbara. Bristen på vetenskapliga meriter i de nedanstående hemsidorna är något som i skrivande stund helt enkelt inte kan hjälpas, även om NARTH har många psykologer, läkare och andra fackmän. Bevis som dokumenterar att förändringar i den sexuella orienteringen är en verklighet tar upp under länklistan.

Några användbara länkar

Bevis för att den sexuella orienteringen kan förändras hos några individer

Organisationer för professionell psykiatri eller psykologi avfärdar vanligtvis nyorienteringsterapi. Men f.d. homosexuella och deras terapeuter intygar att nyorienteringsterapi fungerar i åtskilliga fall. Finns det någon grund för nyorienteringsterapi?

Notera att flera av individerna i Fig. 1 som uppträder som bisexuella i tonåren antingen dras mot exklusivt homosexuellt beteende eller exklusivt heterosexuellt beteende när de blir äldre. Notera också att de sannolikare dras till exklusivt heterosexuellt än homosexuellt beteende.

Fig. 1: Förekomst av bisexuellt (B) och exklusivt homosexuellt (H) beteende i ett probability sample i USA.

Ett representativt stickprov av 34706 högstadie- och gymnasieelever i Minnesota (årskurs 7 till och med 12), med start i årskurs 7, visade att osäkerhet i den sexuella orienteringen och upplevelser av bisexualitet gradvis utbyttes mot en heterosexuellt eller homosexuell identitet och det var en klar trend mot heterosexuell identitet (2). Många andra studier visar att åtskilliga individer som uppför sig homosexuellt i tonåren eller ungdomen upphör med detta av sig själva (3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Dessa studier, och andra, (15,16) visar att de flesta individer som någonsin uppfört sig homosexuellt eller någonsin upplev attraktion till det egna könet brukar vara exklusivt heterosexuella eller nästan exklusivt heterosexuella i vuxen ålder.

Kvinnor har en mycket lägre stabilitet i attraktion till det egna könet än män (17). Exemplet nedan är ganska representativt (18,19) :

”I en undersökning av kvinnors homo-/bisexuella beteende som innefattade tre intervjuer över en femårsperiod upphörde en fjärdedel av kvinnorna att betrakta sig som homo- eller bisexuella. Inom denna grupp tillägnade sig hälften en heterosexuell identitet medan de övriga gav upp alla identitetsbeteckningar. Den grupp som förändrades skilde sig inte från den oförändrade gruppen beträffande den ålder de hade milstolpar för sin sexuella identitet, de faktorer som utlöste deras ifrågasättande av sin sexualitet eller minnen av indikationer från barndomen på en sexualitet riktad mot det egna könet. Kvinnor som tillägnat sig en heterosexuell identitet hade en lägre andel attraktioner till det egna könet än till det motsatta över en femårsperiod, men attraktionerna förändrades inte väsentligt. Endast en kvinna beskrev sin tidigare sexuella orientering som en fas; de övriga betonade förändringar i hur de tolkade eller handlade utifrån attraktionerna. Bara över en tvåårsperiod förändrade halva provgruppen sin sexuella minoritetsidentitet mer än en gång och en fjärdedel av de lesbiska kvinnorna hade haft sex med män.”

En lägre stabilitet i attraktionen till det egna könet hos kvinnor än män överensstämmer med en överrepresentation av kvinnor bland individer med borderline-personlighetsstörning. Dessa studier visar också att icke-heterosexuella är överrepresenterade bland individer med borderline-personlighetsstörning. Mental instabilitet är det utmärkande draget i borderline-personlighetsstörning (20,21,22,23).

Därför förändras det erotiska målet av sig självt hos vissa individer. Med andra ord, för vissa individer kan det erotiska målet förändras. Men man skulle kunna invända att de exempel vi tittat på handlar om individer med bisexuellt beteende/intresse och de kanske därför inte är tillämpbara på individer som varit exklusivt homosexuella hela livet. Detta behöver inte vara sant, eftersom homosexuella och bisexuella verkar höra till samma undergrupp (24). Man ser också att de flesta som ser sig som homosexuella går igenom en bisexuell fas i tonåren/ungdomen (se t ex Fig. 1). Finns det något vattentätt exempel på livslång exklusiv homosexualitet som förändras till heterosexualitet?

En 23-årig, vänsterhänt och livslångt exklusivt homosexuell man sökte behandling för social fobi (25). Efter fyra veckors behandling med det antidepressiva läkemedlet phenelzine hade han blivit mer utåtriktad och började också bli intresserad av kvinnor. Under de närmaste två månaderna började han att enbart gå ut med kvinnor, njöt av heterosexuella samlag, tappade intresset för män, uttryckte en önskan att gifta sig och bilda familj och hans sexuella fantasier var uteslutande heterosexuella. Notera att läkaren inte försökte förändra mannen till heterosexuell. Porter beskriver ett liknande fall där en patients homosexuella beteende upphörde när han behandlades för stamning (26). Dessa båda exempel är inte slumphändelser:

  • En man hade varit transsexuell och homosexuell sen tidiga tonår (27). Vid 40 års ålder, efter att hans mor dött, blev han deprimerad och utvecklade svåra tvångssyndrom. När han två år senare remitterades för tvångssyndrom vägrade han låta sig behandlar för transsexualiteten. Hans tvångssyndrom och humör förbättrades genom ”self-exposure therapy” och samtidigt upphörde också hans transsexualism och homosexualitet. Hans depression och transsexualism kom tillbaka 4 år senare och varade de följande 6 åren även om tvångssyndromen inte återkom.
  • Två fallstudier (28) :
  • En ung transsexuell man sökte behandling för social fobi, panikattacker och mild depression. Han behandlades med det antidepressiva läkemedlet phenelzine och blev inte bara botad från social fobi och panikattacker utan hans transsexualism upphörde också. När han slutade ta phenelzine kom den sociala fobin och transsexualismen tillbaka. Detta mönster upprepade sig allteftersom patienten experimenterade med att ta och upphöra att ta läkemedlet. Till slut bestämde han sig för att hålla sig till behandlingen.
  • En ung transsexuell man sökte behandling för social fobi, panikattacker och mild depression. Genom behandling med phenelzine försvann panikattackerna tillsammans med exhibitionismen och transvestitfetischismen. När han ett år senare slutade ta läkemedlet kom alla dessa symptom tillbaka. Han återgick till phenelzine-behandling och uppnådde symptomfrihet igen. Under de följande tre åren, medan han gick på phenelzine-behandling, drogs han mot transsexualism och gjorde en könsbytesoperation. Under åtminstone de följande fem åren levde han framgångsrikt som kvinna, medan han fortsatte att ta phenelzine för att inte få panikattacker.
  • En homosexuell man sökte behandling för depression, irriterbarhet och vrede (29). Han fick hjälp mot dessa symptom genom behandling med antidepressiva läkemedlet fluoxetine. Dessutom reducerades hans sexuella lust, vilket han tyckte vad bra eftersom han inte ville fortsätta sin homosexuella livsstil. Hans sexuella drömmar kom så småningom att endast innehålla onani och inte handlingar med en annan person. När han minskade flouxine-intaget kom hans homosexuella tankar och begär tillbaka och han återgick genast till den ursprungliga dosen. Vid den senaste uppföljningen hade flouxine-behandlingen undertryckt mannens homosexuella begär i 13 år.

Ett antal parafilier och icke-parafiliska tvångsmässiga sexuella störningar har kunnat minskas eller helt utraderas genom antidepressanter. 30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42

Detta är möjligt, eftersom multipla mentala störningar har gemensamma neurala substrater, vilket också är skälet till att man ofta möter en hopning av mentala störningar i samma individ. Det är därför inte förvånande om personer ibland blir fria från ovanliga sexuella beteenden efter att comorbida störningar förbättras genom terapi eller förändrade omständigheter.

I många av de tidigare nämnda studierna där man lyckats minska eller utplåna parafilier har man använt antidepressiva läkemedel som hör till klassen selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Det finns gott om bevis för serotoninstörningar i de mentala sjukdomar som är vanligare hos individer med parafilia och också andra homosexuella/bisexuella (exempel). Avdelningen om sexualitet på den här sidan innehåller många bevis för att icke-heterosexuella personer är överrepresenterade bland personer med parafiliska och icke-parafiliska sexuella tvångsstörningar. Bulemiker har nytta av antidepressiva läkemedel, även om de inte är deprimerade. På liknande sätt är det möjligt att homosexuella eller bisexuella intressen skulle kunna minska eller ibland försvinna vid farmakologisk terapi, även om psykiatrisk morbiditet inte föreligger.

Det är tydligt att för några homosexuella eller bisexuella är det möjligt att nyorienteras mot heterosexualitet. Det är dock endast i ett av exemplen ovan som förändringen från homosexualitet till heterosexualitet skett genom psykoterapi. Hur framgångsrik är psykoterapi vid en sådan nyorientering?

2001 meddelade Dr. Robert Spitzer att han, utifrån sina intervjuer med flera f.d. homosexuella var övertygad om att en del homosexuella kan förändras till heterosexuella. (44,45,46) Han skrev att ett antal f.d. homosexuella kunde uppnå väl fungerande heterosexualitet och inte störas av homosexuella begär efter nyorienteringsterapi. Dr. Spitzers resonemang är anmärkningsvärt, eftersom han är en ateist och psykiater som spelade en viktig roll när homosexualitet avfördes från American Psychiatric Associations handbok Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Vissa av hans kritiker har invänt att Dr. Spitzer inte hade ett representativt urval av individer som sökte bli fria från homosexuella intressen. Men Spitzer undersökte inte hur stor proportion homosexuella som kunde förändras till heterosexuella, utan han försökte ta reda på om någon förändring är möjlig genom psykoterapi.

I skrivande stund saknas å andra sidan hållbara bevis som stöder förändring i sexuell orientering beträffande den fysiologiska responsen (penil or vaginal) på erotisk stimuli (47). T ex gjordes fyra studier där man genom aversionsterapi försökte förändra homosexuella män till heterosexuella. 17 % av de män som uppvisade penis respons som tydde på övervägande homosexualitet hade penil respons som tydde på övervägande heterosexualitet efter terapin (48). Men i en studie av homosexuella män som hade penil respons som tydde på övervägande homosexualitet kunde 20 % ge penil respons som tydde på övervägande heterosexualitet när de ombads (49). Därför utgör resultaten från aversionsterapin inga otvetydiga bevis för förändring av den sexuella orienteringen.

På grundval av omfattande intervjuer av Spitzer och även en stor mängd bevis som NARTH diskuterar, kan man vara övertygad om att några homosexuella kan förändras till heterosexuella genom psykoterapi. NARTH står för psykoanalytiska idéer som klassificerar homosexualitet som en störning i utvecklingen. Psykoanalytisk terapi för att nyorientera homosexuella mot heterosexualitet kallas även reparativ terapi. I min bok har jag argumenterat mot psykoanalytiska idéer och för att homosexualitet inte är en mental störning, men det innebär inte att NARTH inte kan nyorientera vissa homosexuella. Nyckelfaktorer i nyorientering av vissa icke-heterosexuella verkar vara en förbättring av psykiatrisk morbiditet eller förändrade omständigheter, som noterats ovan. Sådana förändringar kan åstadkommas av en psykoterapeut även om han har fel beträffande vad som orsakar homosexualitet.

Jag har inte data som visar hur stor proportion homosexuella som kan förändras till heterosexuella endast genom psykoterapi, men min gissning är att det är en liten proportion av homosexuella. Det skulle vara intressant att få veta hur stor proportion av livslångt exklusivt homosexuella som kan förändras genom enbart psykoterapi.

En minskad drift att hänge sig åt homosexuella aktiviteter är också möjlig genom psykoterapi. T ex har imaginal desensitization utan traumatiska bilder eller stimuli från aversionspsykologi hjälpt flera manliga homosexuella med tvångsmässigt sexuellt beteende att reducera det sexuella trycket, även om inga försöka har gjorts att förändra deras sexuella orientering (50).

Referenser

1. Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, et al. The social organization of sexuality: sexual practices in the United States. Chicago: University of Chicago Press, 1994.

2 Remafedi G, Resnick M, Blum R, et al. Demography of sexual orientation in adolescents. Pediatrics 1992;89(4 Pt 2):714-21.

3 McConaghy N, Armstrong MS, Birrell PC, et al. The incidence of bisexual feelings and opposite sex behavior in medical students. J Nerv Ment Dis 1979;167(11):685-8.

4 McConaghy N. Heterosexuality/homosexuality: dichotomy or continuum. Arch Sex Behav 1987;16(5):411-24

5 McConaghy N, Buhrich N, Silove D. Opposite sex-linked behaviors and homosexual feelings in the predominantly heterosexual male majority. Arch Sex Behav 1994;23(5):565-77.

6 Fay RE, Turner CF, Klassen AD, et al. Prevalence and patterns of same-gender sexual contact among men. Science 1989;243(4889):338-48.

7 Rogers SM, Turner CF. Male-male sexual contact in the USA: Findings from five sample surveys, 1970-1990. J Sex Res 1991;28(4):491-519.

8 Smith TW. Adult sexual behavior in 1989: Number of partners, frequency of intercourse and risk of AIDS. Fam Plann Perspect 1991;23(3):102-7.

9 ACSF. AIDS and sexual behaviour in France. ACSF investigators. Nature 1992;360(6403):407-9

10 Veierod MB, Eskild A, Stigum H, et al. Prevalence and trends in homosexual behaviour in Norway. Scand J Soc Med 1997;25(1):33-8.

11 Johnson AM, Wadsworth J, Wellings K, et al. Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1995.

12 Sell RL, Wells JA, Wypij D. The prevalence of homosexual behavior and attraction in the United States, the United Kingdom and France: results of national population-based samples. Arch Sex Behav 1995;24(3):235-48.

13 Binson D, Michaels S, Stall R, et al. Prevalence and social distribution of men who have sex with men: United States and Its Urban Centers. J Sex Res 1995;32(3):245-54.

14 Dickson N, Paul C, Herbison P. Same-sex attraction in a birth cohort: prevalence and persistence in early adulthood. Soc Sci Med 2003;56(8):1607-15.

15 Kirk KM, Bailey JM, Dunne MP, et al. Measurement models for sexual orientation in a community twin sample. Behav Genet 2000;30(4):345-56.

16 Bogaert AF, Friesen C. Sexual orientation and height, weight, and age of puberty: new tests from a British national probability sample. Biol Psychol 2002;59(2):135-45.

17 Dickson N, Paul C, Herbison P. Same-sex attraction in a birth cohort: prevalence and persistence in early adulthood. Soc Sci Med 2003;56(8):1607-15.

18 Diamond LM. Sexual identity, attractions, and behavior among young sexual-minority women over a 2-year period. Dev Psychol 2000;36(2):241-50.

19 Diamond LM. Was it a phase? Young women's relinquishment of lesbian/bisexual identities over a 5-year period. J Pers Soc Psychol 2003;84(2):352-64.

20 Zubenko GS, George AW, Soloff PH, et al. Sexual practices among patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1987;144(6):748-52.

21 Stone MH. Homosexuality in patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1987;144(12):1622-3.

22 Dulit RA, Fyer MR, Miller FT, et al. Gender differences in sexual preference and substance abuse of inpatients with borderline personality disorder. J Pers Disord 1993;7(2):182-5.

23 Molina Ramos R, Carrasco Perera JL, Perez Urdaniz A, et al. [Factors associated to the diagnoses of borderline personality disorder in psychiatric out-patients]. Actas Esp Psiquiatr 2002;30(3):153-9.

24 Gangestad SW, Bailey JM, Martin NG. Taxometric analyses of sexual orientation and gender identity. J Pers Soc Psychol 2000;78(6):1109-21.

25 Golwyn DH, Sevlie CP. Adventitious change in homosexual behavior during treatment of social phobia with phenelzine. J Clin Psychiatry 1993;54(1):39-40.

26 Porter JF. Homosexuality treated adventitiously in a stuttering therapy program: a case report presenting a heterophobic orientation. Aust N Z J Psychiatry 1976;10(2):185-9.

27 Marks IM, Mataix-Cols D. Four-year remission of transsexualism after comorbid obsessive-compulsive disorder improved with self-exposure therapy. Case report. Br J Psychiatry 1997;171:389-90.

28 Warneke L. Phenelzine and sexuality. J Clin Psychiatry 1994;55(5):216-7.

29 Elmore JL. Fluoxetine-associated remission of ego-dystonic male homosexuality. Sex Disabil 2002;20(2):149-51.

30 Kafka MP, Coleman E. Serotonin and paraphilias: the convergence of mood, impulse and compulsive disorders. J Clin Psychopharmacol 1991;11(3):223-4.

31 Greenberg DM, Bradford JM, Curry S, et al. A comparison of treatment of paraphilias with three serotonin reuptake inhibitors: a retrospective study. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996;24(4):525-32.

32 Bradford JM, Gratzer TG. A treatment for impulse control disorders and paraphilia: a case report. Can J Psychiatry 1995;40(1):4-5.

33 Kafka MP, Hennen J. Psychostimulant augmentation during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in men with paraphilias and paraphilia-related disorders: a case series. J Clin Psychiatry 2000;61(9):664-70.

34 Abouesh A, Clayton A. Compulsive voyeurism and exhibitionism: a clinical response to paroxetine. Arch Sex Behav 1999;28(1):23-30.

35 Levitsky AM, Owens NJ. Pharmacologic treatment of hypersexuality and paraphilias in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 1999;47(2):231-4.

36 Galli VB, Raute NJ, McConville BJ, et al. An adolescent male with multiple paraphilias successfully treated with fluoxetine. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998;8(3):195-7.

37 Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Compulsive exhibitionism successfully treated with fluvoxamine: a controlled case study. J Clin Psychiatry 1994;55(3):86-8.

38 Kruesi MJ, Fine S, Valladares L, et al. Paraphilias: a double-blind crossover comparison of clomipramine versus desipramine. Arch Sex Behav 1992;21(6):587-93.

39 Kafka MP. Successful treatment of paraphilic coercive disorder (a rapist) with fluoxetine hydrochloride. Br J Psychiatry 1991;158:844-7.

40 Kafka MP. Successful antidepressant treatment of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. J Clin Psychiatry 1991;52(2):60-5.

41 Kafka MP. Sertraline pharmacotherapy for paraphilias and paraphilia-related disorders: an open trial. Ann Clin Psychiatry 1994;6(3):189-95.

42 Cryan EM, Butcher GJ, Webb MG. Obsessive-compulsive disorder and paraphilia in a monozygotic twin pair. Br J Psychiatry 1992;161:694-8.

43 Walsh BT, Stewart JW, Roose SP, et al. A double-blind trial of phenelzine in bulimia. J Psychiatr Res 1985;19(2-3):485-9.

44 Spitzer RL. Can some gay men and lesbians change their sexual orientation? 200 participants reporting a change from homosexual to heterosexual orientation. Arch Sex Behav 2003;32(5):403-17.

45 Peer commentaries on Spitzer. Arch Sex Behav 2003;32(5):419-68.

46 Spitzer RL. Reply: study results should not be dismissed and justify further research on the efficacy of sexual reorientation therapy. Arch Sex Behav 2003;32(5):469-72.

47 McConaghy N. Unresolved issues in scientific sexology. Arch Sex Behav 1999;28(4):285-318.

48 McConaghy N. Penile plethysmography and change in sexual orientation. Arch Sex Behav 2003;32(5):444-5.

49 Freund K. A note on the use of the phallometric method of measuring mild sexual arousal in the male. Behav Ther 1971;2:223-8.

50 McConaghy N, Armstrong MS, Blaszczynski A. Expectancy, covert sensitization and imaginal desensitization in compulsive sexuality. Acta Psychiatr Scand 1985;72(2):176-87.